עד הכרזת הרפורמה על ביטוחי הסיעוד ניתן היה לרכוש את הכיסוי הסיעודי באמצעות קופ"ח (ביטוחי קולקטיב) וחברות הביטוח שאלו הציעו כיסויים שונים במחירים שונים.

הרפורמה קבעה תנאי פוליסה וכיסוי זהים לכל חברי קופות החולים כדי לאפשר את רכישתן לרוב גדול יותר ברמת שירות גבוהה יותר.

הפוליסה מציעה כיסוי בסיסי ל5 שנים, תנאי זכאות והגדרת מקרה הביטוח, סכום הפיצוי קבוע עפ"י גיל במועד ההצטרפות ואינו תלוי בבחינת מצב רפואי קודם במידה והיתה ברשותו פוליסת רובד בסיס קודמת.

הפוליסות הפרטיות כמעט ולא נמכרות היום אך מי שברשותו פוליסה פרטית המקנה פיצוי נוסף/ תקופת כיסוי רחבה ונוספת יכול ורצוי שימשיך ויאחוז בה.

קופות החולים עושות אחת לחמש שנים מכרז בו בוחרות את חברת הביטוח שתספק את הכיסוי עבור מבוטחיה. מעבר בין החברות "שקוף" עבור המבוטחים מבחינת התנאים ושמירת הרצף הביטוחי אך אנו עלולים למצוא עצמנו מול דחיית תביעת סיעוד והכרת מצבנו הביטוחי בשל מועדו והאם היה באחריות מבטחת אחת או קודמתה או בשל החרגה "שהתגלגלה" במעברים.

לדוגמא מבוטח שסבל ממחלה עליה הצהיר בעת הצטרפותו לפוליסה בהיותו בן 45, שילם כל חייו את הפרמיות הנדרשות אשר לצערו בהגיעו לגיל 70 מצבו החמיר והפך תלוי לחלוטין בעזרה בביצוע פעולות ותפקוד יומיומי- מצב מזכה עפ"י תנאי הפוליסה.

משכך, פנה לחברת הביטוח למימוש זכויותו ומה גדולה הייתה הפתעתו שקיבל מכתב דחייה מחברת הביטוח.

טענתה הייתה כי היות ומדובר במחלה קודמת אשר מוחרגת בתנאי הפוליסה כסיבה למצבו הסיעודי הוא אינו זכאי לפיצוי.

המבוטח כלל לא ידע על קיום החריג ומה עליו לעשות.

כאן פנתה משפחתו לייעוץ וטיפול משפטי מקצועי, למשרד עורך דין ביטוח סיעודי .

לאחר בחינת המסמכים הובן כי מדובר ב"גלגול" הפוליסה. הפוליסה שברשותו כעת אינה הפוליסה המקורית שהופקה לו בזמן הצטרפותו בגיל  45 והיא עברה שינויים במהלך השנים עקב הסדרים ביטוחים שונים למבוטחי קופת החולים  זאת ללא ידיעתו או אישורו כמתחייב.

חברת ביטוח אשר מעוניינת להכניס לפוליסה חריג ספציפי למבוטח/ת, חייבת לוודא כי המבוטח/ת ער ומסכים לאותו חריג. מבחינה חוזית, הוספת חריג למבוטח ספציפי מהווה, "הצעה חדשה לביטוח" המחייבת את אישור המבוטח.

בכך ניתנת למבוטח האפשרות לבחור הצעה ממבטח אחר או לרכוש כיסוי נוסף באם נדרש; זכות שנשללה ממנו.

במצב זה הוגשה תביעה לבית המשפט שהסתמכה על הנחיות ראש רשות שוק ההון והביטוח לקביעה כי ב"רצף ביטוחי" המבטחת אינה רשאית לשנות את תנאי הפוליסה הקודמת ובוודאי לא להכניס לה חריגים.

כמו גם שזו לא הביאה לידיעתו של המבוטח והדגישה בפניו את שינוי התנאים וקבלה את אישורו- דבר המנוגד להוראות חוק חוזי הביטוח ורשות שוק ההון לשקיפות מלאה מצד המבטח וחובת הגילוי וידוא.

כאשר קיבלה המבטחת את כתב התביעה מיד חזרה בה מדחיית התביעה ואישרה את תביעת המבוטח והכרת במצבו הסיעודי לקבלת תגמולי הסיעוד למשך כל התקופה המוגדרת בפוליסה- 5 שנים.

לצערנו מקרה זה אינו ייחודי, בפנייתכם לחברת הביטוח התייעצו עם גורמים מקצועיים, כמו משרד עורכי דין אשר מתמחה בתחומי הביטוח, ובדקו את כל האפשרויות העומדות בפניכם למימוש זכויותיכם.

נכתב ע"י משרד שטרנברג עורכי דין, משרד המתמחה בתחום הנזיקין והביטוח ובכלל זה תביעות סיעוד, תביעות תאונות דרכים, תאונות עבודה, אבדן כושר עבודה, תאונות ספורט, רשלנות רפואית, תביעות מול המוסד לביטוח לאומי ומשרד הביטחון וכן תביעות ביטוח ע"פ פוליסה.

לייעוץ התקשרו עכשיו או שלחו פניה למייל:
טלפון: 076-8845402, מייל: [email protected]