לצערנו לא תמיד כך הם פני הדברים  המחוקק אשר מכיר את הקושי לא נשאר אדיש למצב, וביסס את חוק חוזה הביטוח על ההנחה שהמבטחת הינה "הצד החזק" בעסקת הביטוח ועל כן יש להגן על המבוטח מפני כוחה – כאמרתו הידועה של השופט חשין: "חברת הביטוח והמבוטח אינם שווי כוחות, זו מן הנפילים והוא מקטני ארץ וקטני ארץ, חכמים מחוכמים ככל שיהיו, אין בכוחם לעמוד כנגד הנפילים".

המציאות אכן מלמדת כי ישנם רבים וטובים המרימים ידיים בעת ניהול תביעה, שכן הם אינם ערוכים למאבקים ארוכים וקשים מול חברות הביטוח; אך אנו סבורים כי התנהלות נכונה יכולה בהחלט להביא להצלחה גם במקרים לא פשוטים -  מקרה לדוגמא אשר משרדנו טיפל בו לאחרונה מדגים את הדברים.

המקרה שלנו

מאיר (שם בדוי), עבד כשמאי רכב. איתרע מזלו ובאחד הימים ארעה למאיר תאונה קשה בה הוא נפל מגובה ונפצע וכתוצאה נגרמה לו הגבלה ניכרת בתנועות הגב ובמפרק ימין.

לאור המצב הרפואי אליו נקלע, פנה מאיר אל חברת הביטוח ממנה רכש ביטוח לפני התרחשותה של התאונה, מאיר רכש פוליסת ביטוח אשר מכסה מצב של אובדן כושר עבודה. המבטחת, מצדה, הכירה בתביעתו של מאיר והחלה לשלם לו תגמולי ביטוח חודשיים למשך שנה אחת.

קצת על תביעת אובדן כושר עבודה

כאן המקום לעצור לרגע ולהסביר כי תביעות אובדן כושר עבודה הן "תביעות נמשכות". משמע, גם לאחר שחברת הביטוח הכירה באי הכושר, היא נוהגת, אחת לתקופה, לבצע בדיקות חוזרות של בירור חבות במסגרתן היא רשאית, בין השאר, להעביר חומר רפואי עדכני לעיונו של מומחה מטעמה ואף  להעמיד את המבוטח או המבוטחת לבדיקות ע"י מומחים מטעמה. 

במקרים רבים, לאחר בדיקת החבות, מחליטה חברת הביטוח לדחות את המשך תביעתו של המבוטח, שכן לטענתה הוא אינו נמצא עוד במצב של אי כושר עבודה.

חזרה למקרה

זה מה שקרה למאיר שעה שחברת הביטוח החליטה לאחר כשנה להפסיק את תשלום תגמולי הביטוח.

מאיר לא השלים עם ההחלטה של חברת הביטוח על הפסקת התשלום ופנה למשרדנו. לאחר שבחנו את הנסיבות החלטנו להפנות את התיק לבחינה של מומחים מטעמנו – אורטופד, נוירולוג ורופא תעסוקתי. במאמר מוסגר נציין כי עפ"י החוק, כאשר מבוטח, או כל נפגע אחר, מגיש תביעה משפטית וטוען טענות שברפואה, עליו לתמוך טענות אלה בחוות דעת רפואית אשר תצורף לכתב התביעה. במידה ואין באפשרותו לעשות כן, עליו להגיש בקשה לפטור אותו מהגשת חוות הדעת.

מצוידים בעמדת מומחים אשר בדקו את מאיר, הגשנו תביעה לבית המשפט בדרישה לקבל את כל תגמולים הביטוח להם מאיר זכאי ע"פ הפוליסה; באותו שלב, לאחר שחברת הביטוח בחנה את הטענות שהעלינו בתביעה (הכוללות, מלבד חוות הדעת, גם פסקי דין הנוגעים למקרים קודמים ודומים בהם היה מעורב משרדנו) היא החליטה לעשות סיבוב של 180 מעלות ולחזור בה מדחיית התביעה,  ולהכיר במאיר כמי שנמצא במצב של אובדן כושר עבודה מלא. טרם סיום נציין כי חברת הביטוח אף נאלצה לשאת בהוצאותיו של מאיר, לרבות עלויות המומחים אשר בדקו אותו.

מן האמור המסקנה המתבקשת היא אחת - לא לוותר ולא להתייאש גם כאשר חברת הביטוח דוחה את התביעה ומפסיקה את תשלום הפיצוי - כי אין ספק ששווה לעמוד על הזכויות המגיעות לכם וליקירכם מול חברות הביטוח.

שטרנברג עורכי דין

אם אתם מתמודדים מול דחייה של חברת ביטוח או סירוב לשלם את מלוא תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה, מומלץ לפנות למשרד עורך דין אובדן כושר עבודה אשר מטפל בתחום לקבלת ייעוץ מקצועי מבעלי ניסיון בתחום, תתייעצו עם גורם מקצועי שיש לו את הכלים, הידע והניסיון לממש עבורכם את כל הזכויות להם אתם זכאים.

טלפון: 076-8845402

מייל: info@osl.co.il

אתר:  www.sternberg–law.co.il

כתובת:

רח' הארבעה 28, מגדלי הארבעה, תל אביב.

שד' הפלי"ם 16, בית שערי משפט, חיפה.