על פי נתונים מטעם רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, כ-33% מתביעות האנשים שביטחו את עצמם במהלך חייהם בביטוח סיעודי, נדחות על ידי חברות הביטוח בנימוקים מנימוקים שונים.
כמה מכם נאלצו לחשוק שיניים מול ההשפלה הנוראה שמעבירות חברות הביטוח את מבוטחיהם בהגיעם למצב סיעודי, באמצעות בדיקות מחמירות, דחיות חוזרות ונשנות ושפע 'תירוצים'...
חברות הביטוח, כגופים כלכליים פרטיים, עושות הכול כדי לא לשלם, מתוך הנחה, פעמים רבות, שהמבוטחים לא יוכלו לערער על הדחייה מפאת מצבם ולא תמיד יש להם בנים/בנות או קרובי משפחה אחרים שייקחו על עצמם את המטלה, יפנו לעורך דין ויילחמו בבית המשפט על המגיע להם.

בשנת 2003 נקבע רף המינימום לכיסוי במקרה סיעודי, לפיו ייחשב מבוטח כמי שממלא אחר הגדרת "מקרה הביטוח" במידה והוא עומד באחד משני תנאים:

1. חולה סיעודי הוא מי שרופא מומחה קובע שהינו תשוש נפש, כלומר, אדם שנפגעה יכולתו הקוגניטיבית והאינטלקטואלית, כך שהוא סובל משיפוט לקוי, ירידה בזיכרון וחוסר התמצאות בזמן ובמקום (כתוצאה ממחלות דמנטיות או אלצהיימר למשל) .

2. אדם נחשב לסיעודי כאשר הוא אינו יכול לבצע לפחות שלוש פעולות יומיומיות מתוך שש הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וניידות.

כדי להוכיח שהמבוטח אינו מסוגל לבצע פעולה מסוימת, מספיק להוכיח כי הוא אינו מסוגל לבצע 50% ממנה.

לדברי עו"ד חיים פרנק, מומחה בדיני נזיקין וביטוח לאומי, היכולת של מבוטח לבצע את פעולות היומיום שמנינו לעיל, ניתנת לפרשנות. כך לדוגמה, היה ניסיון של חברות הביטוח לפצל את סעיף 2 הנוגע לפעולת הלבוש. כלומר, הן טענו כי אם אדם יכול ללבוש ולפשוט את בגדיו העליונים, למרות שאינו יכול לעשות כן בבגדיו התחתונים (יכול לרכוס את כפתורי החולצה אך אינו מצליח לסגור את רוכסן מכנסיו) - הוא כבר אינו נחשב כמוגבל על פי סעיף זה!!!

"למזלנו", מסביר עו"ד פרנק, "המפקח על הביטוח אסר את פיצולו של סעיף 2 , אך אנו ממשיכים להיתקל בעבודתנו היומיומית בכל מיני דחיות הזויות של חברות הביטוח, שמשתמשות בדמיון יצירתי ממש כדי להערים עוד ועוד קשיים על המבוטחים".

עו"ד פרנק מספר על מקרה של קשישה סיעודית אשר טופל במשרדו לאחרונה: "פנה אלינו בנה של אישה כבת 80 הסובלת מדמנציה, אחרי שחלה הדרדרות משמעותית בצלילות דעתה והיא חייבת טיפול והשגחה צמודה בכל שעות היממה. האישה הוכרה כסיעודית על ידי קופת החולים והמוסד לביטוח לאומי, אך לאחר שהבן הגיש את תביעת תגמולי הסיעוד עבור אימו לחברת הביטוח, הם אמנם הכירו בכך שהאישה סובלת מירידה קוגניטיבית, אך טענו כי אינה סיעודית אלא מוגדרת כ'עצמאית בהשגחה' ולכן אינה זכאית לתגמולים.

הזדרזנו והגשנו תביעה בשם הבן ואימו לבית המשפט. השופט קבע כי חברת הביטוח התנהלה שלא בתום לב וכי מסקנות הרופאים של חברת הביטוח אינן סבירות. מעבר לתגמולים המגיעים למבוטחת, הוא הטיל על חברת הביטוח גם ריבית עונשית גבוהה (ריבית שמטיל בית המשפט למבוטח מחמת התנהלות חסרת תום לב בהענקת פיצוי חלקי למבוטח ואף סירוב לתביעת ביטוח עקב טיעונים לא ענייניים), כיוון שפסק כי היא פעלה שלא בתום לב והפרה את חוזר המפקח על הביטוח".

המידע המוצג בכתבה זו הינו מידע כללי בלבד ואין בו כדי להוות ייעוץ או חוות דעת משפטית.

למידע נוסף הנכם מוזמנים ליצור עמנו קשר בטלפון: 08-9108888

 מאת: חיים פרנק, משרד עו"ד חיים פרנק ושות'